Binational TB Program - Manual and Forms


Binational Manual
Document Number Title Revision Date

Binational Tuberculosis (TB) Program Manual (PDF : 509 kB)
8/2017
Formularios de consentimiento general / General Consents Manejo de Casos/ Case Management VDOT / Terapia de Observación Directa con Video (VDOT) Recursos / Resources

General Consent Forms / Formularios de consentimiento general
Document Number Title Revision Date
L-36 Consentimiento general y divulgación (General consent and disclosure) (PDF) 4/2010
L-30a Consentimiento para divulgar información médica confidencial (Consent to Release Confidential Medical Information) (PDF : 196 kB) 7/2016
ISP-01a Aviso de privacidad de DSHS (DSHS Privacy Notice) (PDF) 9/2017
Reconocimiento de revisión de DSHS HIPPA (DSHS HIPPA Acknowledgement of Review) (PDF) 9/2017
General Consent Forms / Consentimientos de medicamentos
Document Number Title Revision Date
TB-411a Formulario de Declaraciónes y Aceptación a Tratamiento de la Tuberculosis (Disclosure & Consent Drug Therapy TB) (Word : 147 kB) 1/2021
TB-415a Formulario de Consentimiento Tratamiento para la Infección de Tuberculosis Latente (Consent LTBI Therapy) (Word : 133 kB) 1/2021
Case Management / Manejo de Casos
Document Number Title Revision Date
TB-203a Formulario de Educación / Asesoramiento (Word : 34 kB) 8/2017
TB-205a Valoración de la Toxicidad (Word : 34 kB) 8/2017
TB-206b Registro de la Terapia de Observación Directa (DOT) (Word : 37 kB) 8/2017
TB-231a Registro del Monitoreo de Bacteriología (Word : 15 kB) 8/2017
TB-619 Registro de Tratamiento (Treatment Record TB Disease) (Word : 28 kB) 8/2017
Case Management: Drug Resistant Tuberculosis / Manejo de Casos de Tuberculosis Farmacorresistente
Document Number Title Revision Date
TB-700a Perspectiva del Farmacograma (Drug-o-Gram) y Monitoreo Clínico de la TB (Tuberculosis Drug-O-Gram and Clinical Monitoring Overview) (Word : 63 kB) 5/2020
TB-701a Plan de servicios para la tuberculosis farmacorresistente (Drug Resistant Tuberculosis Care Plan) (Word : 38 kB) 5/2020
TB-702a Valoraciones de la toxicidad en beneficiarios tratados con fármacos de segunda línea para la TB (Toxicity Assessments for Clients on Second-Line Medications) (Word : 354 kB) 5/2020
TB-703a Registro del monitoreo de bacteriología para la tuberculosis (Tuberculosis Bacteriology Monitoring Log) (Word : 33 kB) 5/2020
TB-704a Registro de terapia de observación directa (DOT) de la tuberculosis en pacientes con medicamentos de segunda línea (Tuberculosis Directly Observed Therapy (DOT) Log for Clients on Second-Line Medications) (Word : 91 kB) 5/2020
TB-705a Monitoreo de la clofazimina (Clofazimine Monitoring) (Word : 33 kB) 5/2020
Case Management: TB Infection / Manjo de la Infección por Tuberculosis (TB) Latente
Document Number Title Revision Date
12-14198a Monitoreo de dosificación y síntomas en el tratamiento de isoniazida y rifapentina (Word : 54 kB) 3/2021
TB-620 Registro de Tratamiento Preventivo (LTBI) (Treatment Record TB Infection (LTBI) (Word : 28 kB) 5/2020
Contact Investigation / Investigaciones de Contactos
Document Number Title Revision Date
TB-208a Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas Formulario de deteccions de tuberculosis en contactos (Contact Screening Form) (Word : 67 kB) 10/2014
12-12062a Formulario para la Investigación de Contactos (Word : 112 kB) 1/2008
TB-460a Lista de análisis de la expansión de la investigación de contactos de TB (Word : 185 kB) 11/2017
Cohort Review / Revisión de Cohorte
Document Number Title Revision Date
12-14064a Formulario de presentación de la revisión de cohortes (PDF : 321 kB) 2/2021
VDOT Forms / Terapia de Observación Directa con Video (VDOT)
Document Number Title Revision Date
12-15760a Mobile Application (Spanish) (PDF : 335 kB) 5/2020
12-15761a VDOT Mobile Phone User Agreement (Spanish) (Word : 23 kB) 4/2020
12-15762a VDOT Client Participation Agreement (Spanish) (Word : 40 kB) 4/2020
12-15763a Video DOT Medication Layout (Spanish) (PDF : 474 kB) 10/2017
12-15764a VDOT Patient Instructions (Spanish) (Word : 36 kB) 8/2020
Referrals / Referencias
Document Number Title Revision Date
BN-200 Formato de Referencia (Word : 57 kB) 3/2021
TB-220a Formulario de derivación para la tuberculosis (Word : 36 kB) 8/2027
Resources / Recursos
Document Number Title Revision Date
Descripción general de los medicamentos contra la tuberculosis de segunda línea: efectos secundarios y monitoreo (Overview of Second-Line TB Medications: Side Effects and Monitoring) (PDF : 341 kB) 5/2020
Proceso de evaluación de neuropatía periférica (Peripheral Neuropathy Assessment Procedure) (PDF : 526 kb) 3/2021
Síndrome de Serotonina (Serotonin Syndrome) (PDF : 134 kb) 5/2020
Bedaquiline Ordering Process (PDF : 607 kb) 7/2020
Clave del significado de acrónimos en inglés (Key of Spanish translation for English acronyms) (PDF : 118 kB)



Last updated March 15, 2021