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Binational TB Program - Manual and Forms


Binational Manual
Document Number Title Revision Date

Binational Tuberculosis (TB) Program Manual (PDF)
8/2021
Formularios de consentimiento general / General Consents Manejo de Casos/ Case Management VDOT / Terapia de Observación Directa con Video (VDOT) Recursos / Resources

General Consent Forms / Formularios de consentimiento general
Document Number Title Revision Date
L-36 Consentimiento general y divulgación (General consent and disclosure) (PDF) 4/2010
L-30a Consentimiento para divulgar información médica confidencial (Consent to Release Confidential Medical Information) (PDF) 7/2016
ISP-01a Aviso de privacidad de DSHS (DSHS Privacy Notice) (PDF) 9/2017
Reconocimiento de revisión de DSHS HIPPA (DSHS HIPPA Acknowledgement of Review) (PDF) 9/2017
Consents for Medications / Consentimientos de medicamentos
Document Number Title Revision Date
TB-411a Formulario de Declaraciónes y Aceptación a Tratamiento de la Tuberculosis (Disclosure & Consent Drug Therapy TB) (DOC) 1/2021
TB-415a Formulario de Consentimiento Tratamiento para la Infección de Tuberculosis Latente (Consent LTBI Therapy) (DOC) 1/2021
Case Management / Manejo de Casos
Document Number Title Revision Date
TB-202a Evaluación/Historial del riesgo de salud de TB inicial (PDF) 2/2020
TB-203a Formulario de Educación / Asesoramiento (DOC) 8/2017
TB-205a Valoración de la Toxicidad (DOC) 8/2017
TB-206b Registro de la Terapia de Observación Directa (DOT) (DOC) 8/2017
TB-400A-sp Reporte de Caso y Servicios al Cliente (PDF) 5/2021
TB-400B-sp Reporte de Caso y Servicios al Cliente (PDF) 5/2021
TB-231a Registro del Monitoreo de Bacteriología (DOC) 8/2017
TB-619 Registro de Tratamiento (Treatment Record TB Disease) (DOC) 8/2017
Case Management: Drug Resistant Tuberculosis / Manejo de Casos de Tuberculosis Farmacorresistente
Document Number Title Revision Date
TB-700a Perspectiva del Farmacograma (Drug-o-Gram) y Monitoreo Clínico de la TB (Tuberculosis Drug-O-Gram and Clinical Monitoring Overview) (DOC) 5/2020
TB-701a Plan de servicios para la tuberculosis farmacorresistente (Drug Resistant Tuberculosis Care Plan) (DOC) 5/2020
TB-702a Valoraciones de la toxicidad en beneficiarios tratados con fármacos de segunda línea para la TB (Toxicity Assessments for Clients on Second-Line Medications) (DOC) 5/2020
TB-703a Registro del monitoreo de bacteriología para la tuberculosis (Tuberculosis Bacteriology Monitoring Log) (DOC) 5/2020
TB-704a Registro de terapia de observación directa (DOT) de la tuberculosis en pacientes con medicamentos de segunda línea (Tuberculosis Directly Observed Therapy (DOT) Log for Clients on Second-Line Medications) (DOC) 5/2020
TB-705a Monitoreo de la clofazimina (Clofazimine Monitoring) (DOC) 5/2020
Case Management: TB Infection / Manejo de la Infección por Tuberculosis (TB) Latente
Document Number Title Revision Date
12-14198a Monitoreo de dosificación y síntomas en el tratamiento de isoniazida y rifapentina (DOC) 3/2021
TB-620 Registro de Tratamiento Preventivo (LTBI) (Treatment Record TB Infection (LTBI) (DOC) 5/2020
Contact Investigation / Investigaciones de Contactos
Document Number Title Revision Date
TB-425a Hoja de Cálculo del Periodo Infeccioso de la Tuberculosis (PDF) 4/2020
TB-340a Informe de Contactos de TB (PDF) 4/2021
TB-341a Continuación de Informe de Contactos de TB (PDF) 4/2021
TB-208a Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas Formulario de deteccions de tuberculosis en contactos (Contact Screening Form) (DOC) 10/2014
12-12062a Formulario para la Investigación de Contactos (DOC) 1/2008
TB-460a Lista de análisis de la expansión de la investigación de contactos de TB (DOC) 11/2017
Cohort Review / Revisión de Cohorte
Document Number Title Revision Date
12-14064a Formulario de presentación de la revisión de cohortes (PDF) 2/2021
VDOT Forms / Terapia de Observación Directa con Video (VDOT)
Document Number Title Revision Date
12-15760a Mobile Application (Spanish) (PDF) 5/2020
12-15761a VDOT Mobile Phone User Agreement (Spanish) (DOC) 4/2020
12-15762a VDOT Client Participation Agreement (Spanish) (DOC) 4/2020
12-15763a Video DOT Medication Layout (Spanish) (PDF) 10/2017
12-15764a VDOT Patient Instructions (Spanish) (DOC) 8/2020

Video-Enabled Directly Observed Therapy, Required and Recommended Activities (Spanish) (PDF)8/2020
Referrals / Referencias
Document Number Title Revision Date
BN-200 Formato de Referencia (DOC) 3/2021
TB-220a Formulario de derivación para la tuberculosis (DOC) 8/2027
Resources / Recursos
Document Number Title Revision Date
Descripción general de los medicamentos contra la tuberculosis de segunda línea: efectos secundarios y monitoreo (Overview of Second-Line TB Medications: Side Effects and Monitoring) (PDF) 5/2020
Proceso de evaluación de neuropatía periférica (Peripheral Neuropathy Assessment Procedure) (PDF) 3/2021
Síndrome de Serotonina (Serotonin Syndrome) (PDF) 5/2020
Bedaquiline Ordering Process (PDF) 7/2020
Clave del significado de acrónimos en inglés (Key of Spanish translation for English acronyms) (PDF)



Last updated September 23, 2021